La fiebre amarilla es una zoonosis, aguda, febril que se encuentra catalogada como una fiebre hemorrágica potencialmente mortal. Es causada por un arbovirus y transmitida por un artrópodo del cual se conocen dos modalidades epidemiológicas, con un área endémica que corresponde a la mayoría de América del Sur y parte del continente africano. En Costa Rica la última epidemia de fiebre amarilla ocurrió a principios de los años cincuenta.
La fisiopatología de la fiebre amarilla no es bien conocida. La mayoría de las infecciones son sintomáticas, y tienen una alta mortalidad que varia según la epidemia. El diagnóstico se confirma de forma definitiva con la serología y aunque éste examen no se realiza en el país, las muestras de los casos sospechosos son enviadas a laboratorios panameños.
Con base en su gran mortalidad y a la ausencia de un tratamiento específico, es obvio que el camino a seguir en el manejo de la fiebre amarilla es la prevención mediante las vacunaciones masivas en las áreas endémicas y grupos de riesgo, así como el control del vector.
La fiebre amarilla sigue siendo una entidad que afecta considerablemente la salud pública en varios países del mundo; Costa Rica reúne un conjunto de condiciones que facilitarían su aparición y propagación, por lo que es una patología cuyas características convendría mantener en mente.
Historia
La descripción más temprana de la enfermedad documentada se encuentra en el Popol-Vuh1, libro sagrado de los mayas, donde se relata la epidemia de una enfermedad llamada Xekik (vómito de sangre) ocurrida entre los años 1480 – 1485, doce años antes de la llegada de los españoles a América.
Algunos autores asumen que los huevos de Aedes aegypti fueron importados en las carabelas de los españoles, lo que significó la introducción de un nuevo vector al ciclo de la enfermedad y que se manifestó como devastadores brotes de fiebre amarilla en los asentamientos españoles.
Inicialmente la posibilidad de que la fiebre amarilla fuera trasmitida por un mosquito fue mencionado por el médico cubano Carlos Finlay en 1881, pero no pudo ser comprobado hasta 1900 gracias a los trabajos de Walter Reed y la comisión de fiebre amarilla del ejército estadounidense en Cuba. Ellos controlaron la epidemia de fiebre amarilla que azotaba la Habana en tan solo 3 meses, implementando medidas para controlar el vector.
La última epidemia de fiebre amarilla en Costa Rica ocurrió a principios de los años cincuentas. En 1949 una epidemia de fiebre amarilla que se había iniciado en América del Sur se extendió hasta Panamá, posteriormente la epidemia se propagó a lo largo de las regiones montañosas lluviosas de la costa norte de Panamá e invadió Costa Rica a lo largo de la vertiente montañosa del Atlántico. En abril de 1951 se registraban las primeras muertes en territorio costarricense. El último caso de fiebre amarilla registrado en Costa Rica fue en 1953 en Río Cuarto de Grecia.
El virus
Los Flaviviridae son arbovirus y su familia consiste de tres géneros: Flavivirus, Pestivirus y Hepacivirus. Dentro de los flavivirus se encuentran clasificadas enfermedades como el dengue, la fiebre del Nilo, la encefalitis de San Luis y la fiebre amarilla, entre otros.
El virus de la fiebre amarilla tiene un genoma ARN, monocatenario, positivo, cuyo material genético codifica un total de 10 proteínas, 3 estructurales y 7 no estructurales. Solo existe un serotipo.
Entre las proteínas estructurales, la proteína E es la que se encuentra en mayor cantidad en la superficie y es probablemente integral en la unión a receptores y fusión con la membrana de la célula hospedera. La proteína M es esencial para la maduración de proteínas virales inmaduras a formas infecciosas y la proteína C ayuda a construir las nucleocápsides.
Epidemiología
Se conocen dos modalidades epidemiológicas fundamentales de la fiebre amarilla, la urbana y la selvática. En el ciclo urbano el virus se transmite de un hombre a otro por medio de la picadura de un mosquito Aedes aegypti, además se han implicado otros mosquitos como el Aedes albopictus.
En cuanto al ciclo selvático se caracteriza por la transmisión del virus de un mono a otro, por medio de mosquitos del género Haemagogus, el hombre se infecta accidentalmente al recibir la picadura de un Haemagogus a su vez infectado.
En la actualidad se consideran endémicas las áreas ubicadas entre el paralelo 12 de latitud norte y el paralelo 12 de latitud sur tanto en el continente africano (África Sub-Sahariana) como americano (Perú, Bolivia, Venezuela, Colombia y Brasil); pero la enzoótica no se encuentra en permanente actividad en todas partes, sino que presenta un comportamiento endemo-epidémico, presentando brotes cada cierto número de años.
Diagnóstico
El diagnóstico basado solo en la clínica es prácticamente imposible durante el período de infección así como en formas leves de la enfermedad inclusive durante epidemias. El diagnóstico se confirma de forma definitiva con la serología, al demostrar una elevación de al menos cuatro veces de los títulos de anticuerpos IgM específicos. Los anticuerpos IgM aparecen rápidamente en la primera semana de la enfermedad y alcanzan los niveles máximos en la segunda semana, para luego descender paulatinamente durante los meses siguientes.
Cuando se intenta el aislamiento del virus, la muestra de sangre debe tomarse lo antes posible en el curso de la enfermedad, con preferencia antes del quinto día y enviar la muestra en refrigeración. Difícilmente se puede aislar el virus después del cuarto día.
Para el estudio serológico, se recogerán dos muestras de suero, la primera tomada al principio de la enfermedad y la segunda, dos o tres semanas después; ambas deben enviarse en refrigeración.
En el país no se realiza el examen de serología por parte del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, pero los casos sospechosos son enviados a Panamá para su respectivo análisis. En Panamá se realiza reacción en cadena de la polimerasa buscando ARN viral para aquellos pacientes con menos de 4 días de evolución y un ELISA (IgM) para aquellos con más de 4 días. Desde enero a octubre del 2004 se enviaron desde Costa Rica tres muestras a Panamá buscando fiebre amarilla (resultado negativo en las tres).
Hay un problema de reacción cruzada a la hora de realizar el ELISA en pacientes que han tenido dengue (o alguna otra infección por flavivirus) que puede resultar en falsos positivos por lo que en esos casos se recomienda realizar un Western-blot, otra opción que esta disponible es la detección del ARN viral. Debido a la naturaleza del diagnóstico serológico (es retrospectivo), es de mayor valor epidemiológico que clínico.
El diagnóstico también se puede establecer por biopsia hepática post mortem, pero esta no siempre es diagnóstica; nunca se debe tratar de obtener una biopsia hepática en un paciente vivo con fiebre amarilla debido al riesgo de sangrado masivo.
Fuente: www.scielo.sa.cr
